Detectie en screening naar kanker bij IBD patiënten
Auteur: dr. Liv Vandermeulen
Kanker treft nog steeds zeer veel Belgen: ongeveer 70.000 landgenoten krijgen de diagnose jaarlijks. Dit aantal blijft helaas stijgen door de vergrijzing en de groei van de bevolking. Na borst –en prostaatkanker, staat darmkanker op de derde plaats van de meest voorkomende kankers in ons land.
In de meeste gevallen is de oorzaak van kanker niet gekend. Er zijn wel vele risicofactoren: roken, alcohol, obesitas, bepaalde voeding (voornamelijk rood vlees), luchtvervuiling, UV blootstelling, genetische afwijkingen… Patiënten met een inflammatoire darmziekte (IBD) hebben een verhoogd risico om kanker te ontwikkelen. Men schat dat het risico twee tot drie keer hoger ligt in vergelijking met mensen die geen inflammatoire darmziekte hebben.
Bij IBD zijn er twee bijkomende factoren die een rol spelen in de ontwikkeling van bepaalde kankers. Enerzijds wordt het risico op kanker verhoogd door de immuunsuppressieve medicatie die we gebruiken om de darmziekte onder controle te houden. Meer bepaald de thiopurines (azathioprine en 6-mercaptopurine) zijn gelinkt aan enkele specifieke kankers. Vooral bij oudere patiënten (> 65 jaar) is er een verhoogd risico op lymfeklierkanker. Het optreden van lymfeklierkanker blijft gelukkig zeldzaam: in verschillende reeksen van patiënten ging het om gemiddeld één geval per jaar per 1000 patiënten. Verder is er een verhoogd risico op het krijgen van huidkankers. Het gaat hier dan over de niet-melanoma huidkankers, zoals basaalcelcarcinoom en plaveiselcelcarcinoom van de huid. Deze zijn minder gevaarlijk dan het melanoom maar moeten natuurlijk wel aangepakt worden. Het gebruik van een goede zonnecrème factor 50 en een jaarlijkse controle bij de dermatoloog zijn sowieso aangeraden. De anti-TNF medicatie zoals infliximab en adalimumab brengen vermoedelijk geen verhoogd risico mee tot het ontstaan van kanker. Ook vedolizumab, dat meer specifiek op de darm werkt, lijkt veilig. Van de nieuwere behandelingen zoals ustekinumab en tofacitinib beschikken we nog over onvoldoende lange termijn gegevens.
Anderzijds is bij IBD sprake van een continu ontstekingsproces (= inflammatie) in het lichaam. Reeds in de 19de eeuw werd door de Duitse arts Rudolf Virchow de link gelegd tussen ontstekingscellen en het ontstaan van kanker. Door die ontsteking ontstaat er meer DNA schade in de cellen. Deze microscopische veranderingen kunnen leiden tot het ontstaan van kankercellen. Daarnaast is er sprake van bloedvatverwijding door de verschillende stoffen die vrijkomen bij een ontstekingsreactie. Er is ook een hogere kans op uitzaaiingen.
IBD patiënten hebben een hoger risico om darmkanker te krijgen. Dit zijn vooral patiënten met colitis ulcerosa, maar ook Crohn patiënten met een belangrijke colonaantasting of een lange ziekteduur zijn at risk. Darmkanker ontstaat op jongere leeftijd (50-60 jaar) bij IBD patiënten t.o.v. de gewone populatie (gemiddelde leeftijd 69 jaar).
Naast de ziekteduur, hoe langer je met een inflammatoire darmziekte leeft, hoe groter de kans op darmkanker, zijn de ernst van de ziekte en de uitgebreidheid van de ziekte de voornaamste risicofactoren. Een patiënt met een pancolitis die moeilijk onder controle komt heeft een veel hoger risico om darmkanker te ontwikkelen dan een patiënt met een linkszijdige colitis of proctitis. Een meer specifieke risicofactor op darmkanker is primaire scleroserende cholangitis (PSC). Deze auto-immune ziekte van de galwegen treedt voornamelijk op bij patiënten met colitis ulcerosa. Colitis ulcerosa patiënten met PSC hebben een zeer sterk verhoogd risico om darmkanker te ontwikkelen.
Darmkanker ontstaat bijna altijd uit poliepen. Poliepen zijn precancereuze, dysplastische letsels die traag groeien en meestal geen klachten geven. Door deze poliepen weg te nemen kan men het risico op darmkanker fel doen dalen. De precancereuze letsels bij IBD, ook nog IBD-geassocieerde dysplasie genoemd, zijn echter vaak vlakke en moeilijk herkenbare afwijkingen van het slijmvlies (= non-poliepoïde letsels). Men vermoedt ook een snellere evolutie naar kwaadaardigheid in vergelijking met klassieke colonpoliepen. Actieve ontsteking, de aanwezigheid van pseudopoliepen en/of littekens maken het moeilijker om IBD-geassocieerde dysplasie te detecteren. Het ideale moment om precancereuze letsels te detecteren is dus als de ziekte goed onder controle is. Een goede darmvoorbereiding is uiteraard van primordiaal belang.
Een eerste coloscopie ter detectie van precancereuze afwijkingen wordt aangeraden maximaal 10 jaar na de diagnose van de inflammatoire darmziekte. Omdat letsels vaak subtiele afwijkingen zijn van het slijmvlies werden in het verleden random biopsies genomen in vier kwadranten om de 10 cm in het colon. Tegenwoordig zijn er nieuwe technologieën beschikbaar op het endoscopie toestel om meer details weer te geven van het slijmvlies zodat gerichte biopsiename mogelijk is. Meer en meer wordt er ook aan chromo-endoscopie gedaan bij IBD patiënten. Hierbij wordt tijdens de coloscopie een soort kleurstof, meestal methyleenblauw, op het slijmvlies gespoten. Dankzij deze chemische substantie worden kleine verschillen tussen diverse slijmvliescellen versterkt en hierdoor worden eventuele verdachte afwijkingen duidelijker. In functie van de grootte van het letsels en het type volgens de Paris classificatie kunnen de meeste letsels endoscopisch verwijderd worden. Een follow-up coloscopie is aangeraden in functie van het totale geschatte risico na 1 jaar, 3 jaar of 5 jaar. Ook de familiale belasting speelt bij deze beslissing een rol.
Met de steun van deze sponsors Alle sponsors bekijken
