Microscopische colitis onder de loep

Auteur: Mien Dekegel

Specialist aan het woord:

We stelden enkele vragen aan dokter Jeroen Geldof, arts-specialist in chronisch inﬂammatoire darmziekten aan het UZ Gent over microscopische colitis, een ontstekingsziekte van de dikke darm.

Kan je de ziekte microscopische colitis algemeen uitleggen?

“Microscopische colitis is eigenlijk ook een inﬂammatoire darmaandoening. Deze valt eveneens onder de noemer IBD, omdat de aandoening een oorzaak is van chronische diarree die immuungemedieerd is. Bij microscopische colitis is er typisch chronisch waterige diarree, maar zonder bloedverlies. De juiste link kennen we echter nog niet. Het belangrijke is dat microscopische colitis een darmontsteking is die geen waarneembare schade veroorzaakt. Bij een endoscopisch onderzoek zie je dus geen letsels aan het slijmvlies in de darm. Je ziet dat enkel bij biopsies onder de microscoop. De symptomen van microscopische colitis zijn waterige diarree, ongemakken in de buik, eventueel vermagering, uitdroging enzovoort. Dringende stoelgangsaandrang tot zelfs incontinentie kan net als de diarree heel uitgesproken is. Net als bij de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa kent de aandoening een op- en afgaand verloop.

Er zijn voor microscopische colitis twee subtypes: de lymfocytaire colitis en de collageneuze colitis. Beide kun je enkel onderscheiden op basis van microscopisch onderzoek, maar ze uiten zich op dezelfde manier en ook de behandeling is identiek. Bij lymfocytaire colitis zie je bij een biopsie een veel groter dan normaal aantal van een bepaald type witte bloedcellen, de lymfocyten. Bij collagene colitis zien we typisch een verdikte collageenlaag in het slijmvlies. Dat komt doordat er iets misloopt in het proces waarbij de darm zichzelf telkens vernieuwt.”

En wat is het verschil met de andere vormen van IBD, in het bijzonder colitis ulcerosa en de ziekte van Crohn?

“Het grootste verschil is dat er bij microscopische colitis geen uitgesproken (zichtbare) schade is aan het darmslijmvlies. Met de hoge-deﬁnitie endoscopen, onze nieuwe en betere toestellen waarmee we veel meer zien, kunnen we in sommige situaties wel heel subtiel wat roodheid zien, maar nooit de grote letsels die je klassiek bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa ziet. Microscopische colitis kan soms wel een voorloper zijn van Crohn of colitis ulcerosa. Enkele wetenschappelijke studies suggereren dat er in die gevallen een aantal kenmerken kunnen worden gevonden bij mensen die microscopische colitis hebben, zoals bepaalde eiwitten die meer tot expressie komen in het darmslijmvlies. Ook belangrijk is dat er geen verhoogde kans op darmkanker is bij microscopische colitis, wat wel het geval kan zijn bij de ziekte van Crohn of colitis ulcerosa.”

Wat zijn de oorzaken en zijn er risicofactoren die men vaker ziet, zoals leeftijd, geslacht of medicatiegebruik?

“Eigenlijk weten we niet wat de oorzaak is, maar we weten wel dat er een zekere genetische aanleg is. Zo zijn er een aantal genafwijkingen, bijvoorbeeld bepaalde types HLA-genen, die een grotere kans geven dat mensen de ziekte gaan ontwikkelen. Patiënten met microscopische colitis lijken overigens ook een grotere aanleg te vertonen voor auto immune fenomenen. We zien vaak meer auto-antistoffen in het bloed en heel wat andere immuungemedieerde aandoeningen kunnen samen voorkomen met microscopische colitis, zoals schildklierproblemen, huidproblemen en diabetes type 1. In het bijzonder coeliakie, glutenintolerantie, komt heel vaak voor bij lymfocytaire colitis. Vermoedelijk speelt een verstoorde samenstelling van de darmﬂora, of dysbiose, ook een rol.

De vraag is dan wat er eerst was: enerzijds kan een verstoorde darmﬂora een ontstekingsreactie veroorzaken, maar anderzijds kan een ontstekingsreactie ook weer de samenstelling van de darmﬂora veranderen. Verder zijn er ook studies die suggereren dat serotonine, dat is een neurotransmitter die onder meer in de hersenen en bij depressie een rol speelt, betrokken zou zijn. Mogelijk speelt ook galzouten malabsorptie een rol. Als je die producten, die de lever produceert en nuttig zijn voor vetopname, niet voldoende opneemt via de dunne darm, komen die in je dikke darm terecht. In de dikke darm hebben de galzouten geen absorptiefunctie meer en trekken ze juist vocht aan (via osmose) en dan krijg je diarree. Er zijn dus heel wat factoren die een rol lijken te spelen, zonder dat we echt een trigger hebben.

Wat risicofactoren betreft, zien we dat
de ziekte vooral voorkomt bij vrouwen boven de 60 jaar. Men vermoedt daarom dat hormonale factoren ook een mogelijke rol spelen, maar dit kon nog niet echt hard worden gemaakt. Er zijn studies gebeurd naar bijvoorbeeld de invloed van de anticonceptiepil, maar zonder dat er echt een duidelijk verhoogd risico is vastgesteld. Roken is een typische risicofactor. De kans op microscopische colitis is bijna drie keer groter als je rookt, en wordt weer kleiner als je stopt met roken. We zien de aandoening ook vaak bij mensen die bepaalde gastro-intestinale infecties hebben doorgemaakt zoals na een clostridium of norovirusinfectie, een buikgriep. En dan bepaalde medicatie. Vreemd genoeg zijn ontstekingsremmers vaak gelinkt aan microscopische colitis. Diclofenac of ibuprofen moet je daarom best vermijden. In een aantal studies worden ook de maagzuurremmers vermeld. Dat komt mogelijk doordat de verminderde zuurproductie in de maag een minder goede barrière vormt tegen ziektekiemen waardoor deze lager in de darmen kunnen terechtkomen en schade kunnen geven. Ook antidepressiva zoals serotonine reuptake-inhibitoren worden gelinkt aan microscopische colitis. Voor voeding en alcoholgebruik zijn er geen harde data. Tot slot lijkt overgewicht juist een beschermend effect te hebben. Vet is een hormonaal actief weefsel, dat suggereert dus mogelijk weer een link met hormonen als beïnvloedende factor.”

Wat is de prevalentie?

“Microscopische colitis is een ziekte die nog maar sinds de jaren 1980 gekend is, waardoor de prevalentie over de voorbije decennia stijgt omdat we de aandoening gewoon meer oppikken. Momenteel zou de prevalentie ongeveer 50 à 200 op 100.000 personen zijn. Er zijn bepaalde studies die zeggen dat de prevalentie zelfs in de buurt komt van die van de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa en dan spreken we over ongeveer 0,3 à 0,5% van de populatie, dat is best veel. Onderzoekers schatten dat van alle oorzaken van chronische diarree, microscopische colitis ongeveer 10 à 15% van de gevallen zou kunnen verklaren.”

Wat zijn momenteel de behandelingsopties voor microscopische colitis? En wat zijn de bijwerkingen op lange termijn?

“Bij de behandeling is het de bedoeling om de ziekte in remissie te brengen, dit betekent de ontstekingsreactie volledig onderdrukken. De hoeksteen
in de behandeling is momenteel budesonide. Dat is een soort light-versie van cortisone. De lever ﬁltert de overgrote meerderheid budesonide uit, wat nevenwerkingen op de rest van het lichaam beperkt. We werken typisch met een dosis van 9 milligram per dag, dat zijn drie pilletjes, die je een aantal weken moet aanhouden. Daarmee krijgen we 90% van de patiënten na 6 à 8 weken in remissie. Daarnaast zijn er een aantal ondersteunende therapieën om de diarree extra te doen remmen, zoals loperamide (Imodium®), maar deze doet niets aan de onderliggende ontstekingsreactie in de darm. Helaas is het probleem bij budesonide dat als je stopt met de behandeling, zeer veel patiënten opnieuw een opstoot zullen doormaken. Soms houden we daarom die budesonide op langere termijn in de laagst verdraagbare dosis aan, dat kan 6 of 3 milligram zijn. Dan moet je rekening houden met nevenwerkingen van de langdurige medicatie. Maar door het ﬁltereffect van de lever heeft budesonide een veel minder grote impact op het lichaam dan klassieke cortisone. Een kleine 10% van de patiënten heeft geen effect van deze behandeling. Andere opties zijn dan beclomethasone (eveneens een soort light-variant van cortisone) of producten die galzoutmalabsorptie tegengaan zoals colestipol of colestyramine. Als die niet werken, gaan we naar de medicatie die we ook voor de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa gebruiken. Zo zijn er verschillende studies gepubliceerd die gunstige effecten tonen van immuunonderdrukkende medicatie zoals azathioprine of biologische medicatie zoals anti-TNFalpha inhibitoren of vedolizumab. Alleen is deze medicatie vaak duur, heeft die risico’s bij langetermijngebruik en is die niet altijd terugbetaald."

En zijn er ook niet-medicamenteuze behandelopties, zoals een dieet of leefstijlaanpassingen?

“Er zijn er niet zo heel veel. Meestal raden we aan om te stoppen met roken en eventueel bepaalde medicatie bij te sturen, omdat medicatie een risicofactor is. Er zijn studies gebeurd met probiotica, maar die tonen weinig tot geen voordeel. Er zijn ook studies die suggereren om te letten op de intake van tryptofaan, want tryptofaan is een vitamine die een rol speelt in de metabolisatie van serotonine. Tot slot is er nog altijd de optie van chirurgie. Een stoma aanleggen of een darmoperatie is echter eerder uitzonderlijk.”

Lopen er onderzoeken naar deze aandoening? En welke stemmen hoopvol?

“Zoals gezegd is de aandoening nog relatief nieuw. Er zijn meer en meer studies die naar de oorzaken kijken, zoals genetische aanleg en een verstoorde darmﬂora. Daarnaast zijn er ook verschillende studies gepubliceerd waarbij patiëntengroepen werden behandeld met stalen van biologische medicatie voor de ziekte van Crohn en colitis ulcerosa die tot nu nog niet terugbetaald is voor microscopische colitis. Deze tonen gunstige resultaten. Tot slot lopen er, onder meer ook bij ons in het UZ Gent, studies naar medicatie die probeert om het opﬂakkeren van de aandoening te vermijden na initieel gunstig effect van de budesonidebehandeling.”

Is er iets dat je nog zou willen meegeven aan de patiënten die recent de diagnose van microscopische colitis hebben gekregen?

“Heb je chronische diarree, spreek er dan over met je gastro-enteroloog en laat je onderzoeken. Onthoud dat het een aandoening is die kan opﬂakkeren na verloop van tijd, ook als de initiële behandeling een goed effect had. Tot slot, durf te spreken over levenskwaliteit. Toevoegen van ondersteunende medicatie zoals loperamide naast de ontstekingsremmende behandeling maakt soms een wereld van verschil!”