A. D’Hoore, A. Wolthuis, F. Penninckx

Dienst Abdominale Heelkunde, UZ Gasthuisberg Leuven

Ondanks verbetering in de medicamenteuze behandeling zal ongeveer 15% van patiënten met ernstige colitis ulcerosa geconfronteerd worden met een operatief ingrijpen. Nog steeds blijft therapieresistentie (de medicamenteuze behandeling krijgt de colitis niet meer on­derdrukt) de belangrijkste indicatie voor heelkundig ingrijpen (ongeveer 80% van alle pa­tiënten). Ongeveer 5% van alle patiënten krijgt een urgente ingreep. 

De urgente colectomie (wegname van de dikdarm)

Urgente heelkunde is aangewezen wanneer er een uitzetten van de dikdarm ontstaat met dreigende perforatie en dit ondanks agressieve medische behandeling. Op dat ogenblik zal een totale colectomie (wegname van de dikdarm met bewaren van endeldarm) worden uit­gevoerd en een tijdelijk dundarm stoma worden aangelegd. Afhankelijk van de algemene toestand van de patiënt en ook de reeds aanwezige opzetting van de buik kan dit al dan niet met een laparoscopische (kijkoperatie) worden uitgevoerd.

Definitieve chirurgie voor Colitis Ulcerosa

Bij een definitieve chirurgische behandeling zijn de twee meest frequente opties:

1)   Resectie van de volledige dikdarm en de endeldarm met de sluitspier met het aanleg­gen van een definitief dundarm stoma (terminaal ileostoma)

2)   Resectie van de volledige dikdarm alsook de endeldarm doch met behoud van de sluit - spier. Er wordt een nieuwe darmreservoir gemaakt met de dundarm: de ileale pouch operatie.

De pouch operatie

Het concept van de pouch operatie bestaat reeds sinds eind jaren ’70 en biedt dus een sluitspierbehoudende reconstructieve ingreep bij patiënten met colitis ulcerosa. De pouch wordt geconstrueerd door twee lissen dundarm tegen elkaar te hechten in de vorm van een J. Vandaar de naam ileale J-pouch.

 

Figuur: de dundarm pouch gekoppeld aan de sluitspier. Een beschermend (tijdelijk) stoma is aangelegd.Deze operatie zal, afhankelijk van de omstandigheden, in ver­schillende tijden worden uitgevoerd.

 

In bijgaande tabel ziet u dat dit ofwel in één tijd, twee tijden of zelfs drie tijden kan gebeuren. Actueel krijgt ongeveer 35% van de patiënten een single stage procedure.

 

Bij ongeveer 8 op de 10 patiënten zal er, wat we noemen, een goede, bevredigende pouch functie bestaan. Evenwel is deze verschillend van een normale dikdarm functie.

De stoelgangfrequentie blijft relatief hoog (overdag 5 tot 7, ’s nachts 0 tot 1) doch bij de meeste patiënten zal er een volledige continentie zijn overdag.

Soms zien we vroegtijdig na het aanleggen van de pouch wat nachtelijk verlies. Er is een normale discriminatie (anaal gevoel). Een groot verschil met het hebben van een ontstoken darm is de afwezigheid van stoelgangdrang of drang verlies. Dus wanneer er drang ontstaat kan stoelgang worden uitgesteld. Pouch functie kan door verschillende scores die rekening houden met deze verschillende aspecten worden opgevolgd.

De adaptatie fase (de periode waarin nog een functionele verbetering kan worden verwacht) is ongeveer 1 jaar. Over de lange termijn blijft de pouch functie vrij stabiel en zal bij de meeste patiën­ten relatief weinig levensstijlbelemmeringen met zich meebrengen. De pouch functie is sterk afhankelijk van de functie van de sluitspier en de functie van de pouch kan slechts goed zijn als er een intacte sluitspier aanwezig is. Met het ouder worden neemt de rustdruk in de sluitspier wat af (dit is bij vrouwen meer uitgesproken dan bij mannen). Dit kan dan ook op de zeer lange termijn wat impact hebben op de fijne continentie. 

Figuur: Invloed van de pouch op verschillende aspecten van de levenskwaliteit. De blauwe balk geeft % weer van de patiënten die voor dit deelgebied geen belemmering (restrictie) ondervindt.

Dit is ook de reden waarom we zeer terughoudend zijn, een vaginale bevalling aan te raden omdat dit vaak “zelf ongemerkt” aanleiding kan geven tot letsels van de sluitspier. Daarom zal bij de meeste patiënten bij zwangerschap een electieve sectio (keizersnede) worden aangeraden.

Laattijdige verwikkelingen na pouch chirurgie hebben voornamelijk te maken met ver­groeiingen in de buik (adhesies) met als gevolg dat dundarm obstructie kan optreden. Dit treedt ongeveer op bij 1 op 3 van de patiënten doch kan meestal conservatief (zonder ope­ratie) terug in orde komen. Er is een trend naar meer kijkoperaties en op heden krijgt on­geveer 75% van alle patiënten een laparoscopische pouch met minder vergroeiingen ter hoogte van de buikholte.

We hopen dan ook dat op termijn het aantal dundarm obstructies zal afnemen. Bijkomend zijn er door het in voege treden van laparoscopische ingrepen ook aanwijzingen dat de kans op spontane zwangerschap toeneemt, dit in vergelijking met patiënten die een open procedure kregen. Uiteindelijk gaat bij 2 op 10 van de patiënten de pouch functie suboptimaal zijn en kan deze duidelijk met medicamenteuze ondersteuning verbeterd worden.

Laattijdig pouch falen, met name dat men de pouch dient te verwijderen en dat een definitief stoma dient te worden aangelegd, wordt slechts genoteerd bij ongeveer 5% van de patiënten na 10 jaar follow-up

Besluitend:

Ileo-anale pouch blijft complexe chirurgie doch geeft een sluitspier sparende oplossing met goede lange termijn resultaten. De pouch operatie op zich evolueert verder: meer en meer kijkoperaties en 1 op 3 van de patiënten vermijdt een tijdelijk stoma. Bij de meeste patiënten zal een ileo-anale pouch leiden tot een duidelijke verbetering van de levens­kwaliteit en een zeer acceptabele darmfunctie.

CCV-VZW

Groeneweg 151
3001 Heverlee
[email protected]
[email protected]
0472/51.63.51 of 0468/27.70.52

 

     

Stuur je post naar

Domein Borgeind
Borgeindstraat 13/5
2900 Schoten

 

   

Bezoek ons ook op

Website administrator: Vincent Reynders.

 

     
Back to top