De diagnose van IBD bij kinderen, toch een beetje anders?
Auteurs: dr. E. De Greef, prof. dr. Gigi Veereman
INTRODUCTIE
Sinds 2008 bestaat er ook in België een register voor kinderen met de ziekte van Crohn (Belcro). Gedurende 2 jaar werden de gegevens verzameld van nieuwe diagnosticeerde en vroeger gediagnosticeerde Crohn-patiënten onder de 18 jaar. Deze groep patiënten wordt nu gevolgd gedurende 5 jaar. Hierdoor weten we dat de incidentie van de ziekte van Crohn bij de Belgische jongeren onder de 18 jaar approximatief 2.2/100000 is. In 25% van de patiënten presenteert IBD op kinderleeftijd. Bovendien neemt de incidentie van de ziekte wereldwijd toe, ook in deze leeftijdscategorie. Een vroegtijdige en correcte diagnose is zeer belangrijk om de groei en de ontwikkeling op kinderleeftijd te vrijwaren. Het herkennen van symptomen is een eerste belangrijke stap. Kinderen presenteren vaak met een uitgebreide en ernstige aantasting van de darm, maar soms zijn de symptomen beperkt tot een langdurige bloedarmoede of een aantasting van de normale groei. Het is dus aan de kinderarts om hier voldoende aandacht aan te besteden. We geven u hier graag een kort overzicht van de verschillende diagnostische onderzoeken die bij kinderen kunnen worden uitgevoerd wanneer een inflammatoire darmziekte (IBD) wordt vermoed.
KLINIEK
Bij kinderen met langdurige (>=4w) of recurrente (>=2 episodes in 6m) episodes van buikpijn, diarree, bloedverlies of gewichtsverlies kan IBD worden vermoed, zeker bij kinderen met IBD-patiënten in de familie. Volgens de Belgische gegevens presenteert 84% van de kinderen met buikpijn, 72% heeft langdurige diarree (met of zonder bloedverlies) en 72% heeft gewichtsverlies of gewichtsstagnatie; 29% van de patienten heeft een afbuigende groeicurve. De groei en de puberale ontwikkeling is een belangrijk en specifieke eigenschap van een kind. Bij een chronische ziekte zoals IBD is de evaluatie en opvolging (groeicurve) hiervan primordiaal. Er kunnen zich ook symptomen buiten het maag-darmstelsel voordoen zoals huidafwijkingen (erythema nodosum), gewrichtspijnen, aften of perianale last. Buiten een algemeen klinisch onderzoek met extra aandacht voor het buikonderzoek, moet hiernaar actief gevraagd en gekeken worden. In de Belgische Crohn populatie was dit aanwezig in 29% van de patiënten bij diagnose.
LABORATORIUM
Bij kinderen die zich presenteren met chronische diarree, moet eerst een infectie worden uitgesloten. Een stoelgangskweek met bepaling van enteropathogenen Salmonella,...) Clostridium Difficile en parasieten (Gardia Lamblia, ...) is noodzakelijk. Gezien bepaalde parasieten soms moeilijk te bepalen zijn worden meerdere stoelgangskweken aangeraden. In een screeningsbloedname kijkt men naar inflammatie (bloedbeeld, sedimentatie, CRP), het eiwit albumine, de levertesten (AST, ALT) en de nierfunctie (ureum, creatinine). Waar men bij de ziekte van Crohn vaak gestegen inflammatoire parameters (sedimentatie, CRP, witte bloedcellen) kan vaststellen met een laag albumine, is dit bij colitis ulcerosa niet steeds het geval. Bij Colitis Ucerosa kan het laboratoriumonderzoek normaal blijven of beperkt zijn tot een chronische bloedarmoede (hematocriet, rode bloedcellen). Gestegen bloedplaatjes wijzen vaak op een chronische ontstekingsreactie en kan IBD van een infectie differentieëren in bepaalde gevallen. Specifieke antistoffen (Asca, Anca,...) kunnen mee bepalend zijn voor de diagnose Crohn of colitis ulcerosa en de localisatie van de ziekte, doch er is een redelijke overlap tussen beide aandoeningen. Fecaal calprotectine is een eiwit dat in de stoelgang kan gedoseerd worden. Het is een niet invasieve methode om de inflammatie in de darm te evalueren die binnen de groep IBDpatiënten aan terrein wint. Ook bij kinderen zijn er progressief meer gegevens beschikbaar. Deze methode is tot op heden niet in alle pediatrische centra in gebruik, maar zou eventueel kunnen helpen in de differentieel diagnose bij een diagnostische op punt stelling.
RADIOLOGIE
Kinderen met inflammatoire darmziekten krijgen geregeld herevaluaties, ook na de dia - gnose waarvoor verschillende radiologische technieken gebruikt worden. De huidige tendens, zeker in deze leeftijdscategorie, is om de bestraling hierbij zoveel mogelijk te beperken.
Transabdominale echografie is een niet-invasieve methode om de darm te evalueren zonder bestraling. Hiermee kan darmwandverdikking, vetinfiltratie en klierverdikking in het licht gesteld worden. Het kan gebruikt worden bij follow-up van de patiënten, doch is onvoldoende accuraat en volledig bij een diagnostische oppuntstelling en is beperkt in de weergave van oppervlakkige darminflammatie.
Rx transit is een methode waarbij contrast per os (dit wil zeggen via de mond) of via een maagsonde wordt toegediend om de dunne darm te visualiseren. Deze methode laat ons toe het deel darm te visualiseren dat met endoscopie onbereikbaar blijft. Gezien de hoge stralingsdosis die met dit onderzoek gepaard gaat, probeert men zoveel mogelijk dit onderzoek te vervangen door Magnetische Resonantie Enterografie (MRE), een speciale scanner met oraal contrast waarbij er geen straling gebruikt wordt. Er zijn steeds meer en meer gegevens beschikbaar bij kinderen die aantonen dat deze methode accurate beelden geeft van de dunne darmaantasting. Ook in Belgie wordt deze methode door verschillende pediatrische centra’s gebruikt hoewel de inname van contrast bij kleine kinderen soms wat problemen kan geven. Deze methode krijgt ook de voorkeur tegenover een CT-scan van de buik met contrast omwille van het gebrek aan stralingsbelasting
Capsule endoscopie is een methode waarbij er een capsule met een camera in de maag wordt geplaatst om nadien door de gastrointestinale tractus heen naar buiten te komen. Deze camera fotografeert de darmwand langs binnen en zou beter geschikt zijn dan MRE of Rx Transit om de letsels van de dunne darm aan te tonen. Deze procedure is echter erg duur en bovendien kan de camera vast blijven zitten boven een vernauwing in de dunne darm. Bij kinderen is het gebruik hiervan zeer beperkt gezien er goede alternatieven mogelijk zijn.
Een witte bloedcelscan, een nucleair onderzoek met gelabelde witte bloedcellen, is een andere mogelijkheid om inflammatie in de darm op te sporen. Deze test is eveneens weinig invasief, doch de accuraatheid hiervan is onvoldoende. Bovendien is het soms moeilijk om de juiste localisatie van de inflammatie te bepalen.
ENDOSCOPIE
Colonoscopie met intubatie van het ileum en biopten voor histopathologie is
essentieel. Vooral de evaluatie van het terminale ileum is belangrijk gezien
13% van de Belgische jongeren met Crohn enkel op deze plaats letsels hadden bij
diagnose. Bovendien is het al dan niet aanwezig zijn van inflammatie in het
terminale ileum bepalend voor de differentieel diagnose tussen Crohn en colitis
bij patiënten bij wie de volledige dikke darm is aangetast. De evaluatie van
enkel het distale deel van de dikke darm (rectum en sigmoid) is vaak
onvoldoende om een correcte diagnose te stellen. De ziekte van Crohn is vaak
patchy en grote delen van de darm kunnen gespaard blijven waardoor de
uitgebreidheid verkeerd kan worden ingeschat als de darm niet volledig werd
gevisualiseerd. In tegenstelling tot de volwassen guidelines, wordt er bij
kinderen steeds een gastroscopie uitgevoerd bij diagnose. Recente studies tonen
dat de diagnose van Crohn in 11% van de pediatrische patiënten zou gemist
worden omdat de letsels (granulomata) enkel in de bovenste gastro-intestinale
tractus kunnen voorkomen. Ook in colitis ulcerosa kan de bovenste gastro-intestinale
tractus zijn aangetast, doch de bevindingen zijn eerder aspecifiek. Bovendien
laat een gastroscopie toe om andere pathologie, zoals gelijktijdige
Helicobacter Pylori infectie, in het licht te stellen.
CONCLUSIE
De diagnose van IBD bij kinderen is voornamelijk gebaseerd op het herkennen van de symptomen en het documenteren van de inflammatie en de extensie (uitgebreidheid) van de aandoening. Hiervoor gebruiken we zoveel mogelijk niet invasieve methodes met een zo laag mogelijke bestralingslast. Een visualisatie van de volledige darm is echter noodzakelijk en biopten voor histologisch nazicht zowel van de bovenste als onderste gastrointestinale tractus zijn essentieel om de differentieel diagnose te kunnen maken tussen Crohn en colitis ulcerosa bij pediatrische patiënten. Andere darmpathologiëen met gelijkaardige symptomen dienen uitgesloten te worden.
Met de steun van deze sponsors Alle sponsors bekijken
