Ga verder naar de inhoud

Risicofactoren voor IBD

Auteur: dr. Philippe Potvin

Ziekte van Crohn en colitis ulcerosa zijn ontstekingsaandoeningen van het darmstelsel, die heel vaak verlopen met afwisselende periodes van ziekte-activiteit (opstoten) en periodes van rust (remissies). Soms kennen ze een eerder chronisch actief verloop . Tot op de dag van vandaag weten we niet precies wat de uitlokkende factoren zijn, van het initiële optreden noch van latere opstoten. Indien we zouden begrijpen wat precies een opstoot kan veroorzaken, beter nog, wat de ziekte kan doen ontstaan, zou dat van het allergrootste belang zijn.Er wordt daarom veel aandacht gegeven aan studies die nagaan of er bepaalde verbanden zijn tussen het optreden van IBD en mogelijke externe "triggers" (uitlokkers), zoals medicamenteuze ontstekingsremmers type NSAI, antibiotica, infecties, stress, tabak, enzovoort. De bedoeling van dit artikel is een overzicht te geven van de huidige stand van zaken rond dit onderwerp .

Enkele misverstanden kunnen wellicht uit de weg geruimd worden, enkele waarschuwingen zijn anderzijds wel aan de orde. Globaal genomen moet gesteld worden dat een eenduidige uitlokkende factor nog niet kon weerhouden worden, ondanks uitgebreid onderzoek hieromtrent. Tot de meest belangrijke topics behoren erfelijkheid (genetische factoren) en roken (tabagisme).

NSAI (niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen)

Pijnstillers/ontstekingsremmers type NSAI kunnen hypothetisch opstoten veroorzaken omdat hun werkingsmechanisme inhoudt dat "prostaglandines" , eiwitten die een beschermend effect op het maag-darmslijmvlies hebben, geblokkeerd worden. Dit kan leiden tot beschadiging en zelfs verzwering van het maagdarmslijmvlies en een verhoogde intestinale permeabiliteit (doorlaatbaarheid). Allerlei externe factoren zoals bacteriën en toxines kunnen dan veel gemakkelijker het slijmvlies binnendringen en een ontstekingsreactie veroorzaken. Er zijn inderdaad een aantal rapporten die suggereren dat NSAI's zowel het risico op het ontstaan van IBD als het optreden van opstoten verhogen. Dit zou ook gelden voor de selectieve COX-2 inhibitoren (zoals celecoxib (Celebrex) en etoricoxib (Arcoxia)). Toch ontbreekt het in de wetenschappelijke literatuur aan zorgvuldig uitgevoerde studies die het verband tussen NSAI en het optreden van IBD met zekerheid zouden kunnen nagaan. Er zijn bijvoorbeeld nogal wat ethische bezwaren voor het uitvoeren van zulke prospectieve studies. Ook kunnen NSAI op zich maag- en darmslijmvlies ontsteking veroorzaken, bij IBD-patienten zowel als bij de niet-IBD populatie. Het is bovendien erg moeilijk uit te maken of ontsteking en verzwering uitgelokt door NSAI gewoon als een NSAI-neveneffect moeten beschouwd worden dan wel echt een opflakkering van IBD zijn. Globaal genomen geldt momenteel als richtlijn dat erg omzichtig moet omgesprongen worden met het nemen van NSAI (zowel niet-selectieve als selectieve inhibitoren), maar dat men anderzijds toch ook kan stellen dat het innemen van een lage dosis gedurende een korte periode, mits een correcte en noodzakelijke indicatie, bij de meeste IBD-patiënten niet tot problemen leidt.

Antibiotica

Antibiotica hebben een negatief effect op de normale darmflora, aangezien ze ook de "goede", beschermende bacteriën onderdrukken en de kans geven aan mogelijk schadelijke bacteriën om de bovenhand te halen. Om die reden worden antibiotica er ook soms van verdacht om IBD-opstoten uit te lokken. Overtuigend wetenschappelijk bewijs dat antibiotica écht oorzakelijk kunnen zijn voor het optreden van IBD of van opstoten is er evenwel niet. Men moet rekening houden met een 3-tal mogelijke invloeden : antibiotica hebben vaak digestieve neveneffecten (zoals misselijkheid, braken en diarree), infecties (vooral maagdarm-infecties) zijn soms oorzaak van PDS ("prikkelbare darm syndroom") wat vergelijkbare klachten kan geven die soms verward worden met een opstoot van IBD, ten slotte kunnen antibiotica een uitlokkende factor zijn van een Clostridium Difficile infectie. Deze bacterie wordt door de gegeven antibiotica niet onderdrukt, wordt als het ware positief geselecteerd en veroorzaakt dan een zogenaamde "pseudomembraneuze colitis". Dit moet dan opnieuw met andere antibiotica (metronidazole, vancomycine) behandeld worden. Het opsporen van Clostridium Difficile-toxines in de stoelgang evenals een positieve kweek brengen de diagnose. IBD-patiënten die digestieve klachten ontwikkelen na antibiotica-gebruik moeten dus zorgvuldig ondervraagd en onderzocht worden, rekening houdend met de verschillende hoger vermelde mogelijkheden. Het zal eerder een uitzondering zijn dat het echt om een IBD-opstoot gaat. Globaal genomen bestaat er geen reden om, mits correcte indicatie, antibiotica aan IBD-patiënten te onthouden. Wel moet men rekening houden met de mogelijke neveneffecten en gevolgen.


Infecties

Digestieve of systemische infecties verhogen in het algemeen de immuunrespons met vrijmaking van ontstekingscellen en -eiwitten, waardoor wel eens gevreesd wordt dat dit een aanleiding kan zijn tot verhoogde darm-inflammatie en opflakkering van IBD. Overtuigend bewijs dat deze hypothese klopt bestaat er evenwel niet. IBD patiënten die een banale maagdarm-ontsteking of een andere ontsteking (zoals van de luchtwegen) krijgen moeten dus niet direct bevreesd zijn dat dit zal aanleiding geven tot een opflakkering van hun IBD.

Stress en psychosociale factoren

Hoewel vroegere studies een sterke associatie aantoonden tussen het ontwikkelen van IBD en psychopathologische aandoeningen, besluiten meer recente analyses dat er géén specifieke psychopathologische aandoening gelinkt kan worden met Crohn of ulceratieve colitis. "Stress" lijkt geen rol te spelen in het ontstaan van IBD maar kan wél een rol spelen in het opflakkeren van klachten en symptomen, waarschijnlijk via activatie van de hormonale as van stress-hormonen (hypothalamus-hypofyse-bijnier) en het autonome zenuwstelsel dat een grote rol speelt in het digestief systeem. Vrijmaking van "pro-inflammatoire cytokines" (ontstekingsbevorderende eiwitten) en verhoogde intestinale permeabiliteit (darm-doorlaatbaarheid) kunnen bijdragen tot intestinale ontsteking. Belangrijk is de notie dat niet zozeer "stressvolle gebeurtenissen in het leven" (zoals een overlijden, ontslag, …) op zich automatisch "triggers" zouden zijn van opstoten, maar eerder het "chronisch gevoel van gestresseerd zijn". Het is dus eerder het individuele aanvoelen van overbelasting, eventueel cumulerende stressvolle evenementen en situaties, die schadelijk zijn. Vermits "stress" nu eenmaal een onvermijdelijk aspect van het leven is, moet er voldoende aandacht zijn voor de manier waarop individuele patiënten omgaan met hun stressfactoren. Patiënten zelf moeten proberen situaties te vermijden, waarvan zij voor zichzelf weten dat het hen stress bezorgt.

Dieet

Er is nooit enig specifiek verband aangetoond voor een gunstige of ongunstige invloed van enig voedingsmiddel, behalve geraffineerde suikers, maar zelfs dat wordt in sommige studies betwist. Globaal genomen geldt nog steeds de stelregel dat er geen enkel voedingsmiddel specifiek verboden dan wel aangeraden wordt. Elke patiënt moet voor zichzelf uitmaken wat hij/zij goed verdraagt op digestief vlak. In het algemeen moet er vanzelfsprekend een "gezond dieet" gevolgd worden, zoals dat ook voor niet-IBD patiënten geldt: regelmaat, voldoende zachte vezels en vitamines, rijk aan eiwitten, arm aan verzadigde vetten, arm aan zoetigheden (geraffineerde suikers). Bij opstoten geldt nog steeds dat "relatieve darmrust", met andere woorden een vezelarm, licht verteerbaar dieet, aangeraden wordt.

Orale contraceptiva

Orale contraceptiva zouden volgens 1 studie de kans op ziekte van Crohn (factor x 1,7) en vooral ulceratieve colitis (factor x 2,5) licht verhogen, maar andere studies konden dit niet bevestigen. Als er al enige beïnvloeding zou zijn, stelt men hypothetisch dat het zou kunnen gaan om thrombotische effecten van de microvasculatuur (klontertjes in de hele kleine bloedvaatjes). Er zijn zeker onvoldoende argumenten om pil-gebruik bij IBD-patiënten die een rustig ziekteverloop kennen af te raden. Hoogstens zou kunnen overwogen worden om bij ernstige refractaire gevallen orale contraceptiva te onderbreken. Er moet dan absoluut een andere volwaardige vorm van contraceptie gebruikt worden, aangezien een zwangerschap best doorgaat tijdens periodes van remissie en afgeraden wordt tijdens periodes van ziekte-activiteit.

Borstvoeding en perinatale gebeurtenissen

Het krijgen van borstvoeding lijkt kinderen te beschermen tegen het later ontwikkelen van IBD. Mogelijks is dit vooral dankzij de beschermende rol van borstvoeding tegenover andere vormen van (infectieuze) diarree. Vooral voor ulceratieve colitis wordt dit gesuggereerd. Een Zweedse studie toonde aan dat "gezondheidsproblemen in het algemeen" in de peri-natale (rond de geboorte) periode een verhoogd risico (tot 4x) op het ontwikkelen van IBD met zich meebracht. Dit suggereert dat invloeden op de normale ontwikkeling van het afweersysteem in de vroegste levensfases van belang kunnen zijn.

Appendicectomie

Enkele studies hebben gesuggereerd dat appendicectomie (heelkundige verwijdering van de appendix) lijkt te beschermen tegen het optreden van ulceratieve colitis.

Besluit

Buiten de belangrijke erfelijke factoren en roken, die elders in deze Crohniek besproken worden, zijn er geen absoluut zekere "triggers" die IBD kunnen doen ontstaan of opstoten uitlokken. Er zijn wel enige argumenten om een verband tussen NSAI en het optreden van opstoten aan te nemen, zodat NSAI best enkel op strikte indicatie voorgeschreven worden, in lage dosissen en voor een korte duur. Antibiotica op zich zullen geen opstoten veroorzaken, maar hun invloed op de normale darmflora mag niet onderschat worden en vooral de mogelijkheid om een Clostridium Difficile infectie uit te lokken mag niet over het hoofd gezien worden. Onoordeelkundig gebruik is dus uit den boze. Infecties in het algemeen, zowel digestief als systemisch, moeten geen aanleiding geven tot enige ongerustheid over het mogelijk veroorzaken van opstoten. Stress-factoren, en dan vooral een "chronisch ervaren van stress" eerder dan een stressvolle gebeurtenis, moeten vermeden worden omdat een verband met het optreden van opstoten aannemelijk is. Specifieke voedingselementen die opstoten zouden kunnen uitlokken werden tot nog toe niet geïdentificeerd. Het gebruik van orale contraceptiva lijkt veilig. Borstvoeding geven lijkt kinderen later te beschermen tegen het optreden van IBD. Appendicectomie lijkt te beschermen tegen het optreden van ulceratieve colitis.

Met de steun van deze sponsors Alle sponsors bekijken

Platinum

Gold

Silver

Coloplast - Fresenius Kabi - Mendes S.A. - Norgine - Tillotts Pharma - Viatris - Bristol Myers Squibb - ProDigest